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報告者
氏　名（必須） 　

連絡先（必須）　

E-mail 　

会場数
合　計　

実　施　

順　延 　

中　止 　

会場名・実施日

参加者総数 ※提出された参加カードを基に記入してください

男女内訳
男　

女　

立場内訳
教会長　

布教所長　

ようぼく　

少年会員　

その他　

ひのきしん場所種別 ※当てはまるものにチェックを入れてください（複数可）
01.公園02.道路・バス停・商店街03.海岸・河川敷等04.城・史跡・石碑等05.病院06.福祉施設07.駅・駅構内・駅前広場08.港・船着場09.神社・寺院10.墓地・霊園11.前記以外の公共施設(屋外)12.前記以外の公共施設(屋内）13.教内施設14.その他

ひのきしん内容 ※当てはまるものにチェックを入れてください（複数可）
01.除草・清掃（屋外）02.清掃等（屋内）03.樹木の剪定・植樹等04.献血（呼び掛けも含む）05.裁縫・洗濯・小物整理06.慰問・介添え等07.施設整備・修理等08.廃品回収等09.その他

上記内容でよろしければ、こちらのボックスにチェックを入れて送信してください。